نابسامانی در بیمه‌های تکمیلی درمان

با وجود اینکه تورم در بخش درمان نیز همانند دیگر بخش‌ها رشد قابل‌ملاحظه‌ای داشته اما شرکت‌های بیمه‌ای موظف هستند تا با نرخ‌های مصوب پارسال خدمات بیمه تکمیلی را به مشتریانشان بفروشند، ‌این شرکت‌ها که حلقه واسط بین بیمه‌شدگان، بیماران و مراکز درمانی و بیمارستان‌ها هستند از یک سو باید به تعرفه اعلام‌شده در اردیبهشت پارسال (یک سال و دو‌ماه پیش) پایبند باشند و از سوی دیگر هنگام بستن قرارداد با مراکز درمانی ناچارند پاسخگوی بخشی از تورمی که این مراکز تحمل می‌کنند نیز باشند.

بیمه تکمیلی: ضرر می‌کنیم

بیمه تکمیلی درمان برای شرکت‌های بیمه ضرر جبران ناپذیر به همراه دارد. با وجود اینکه فعالیت شرکت‌های بیمه‌ای یک نوع فعالیت تجاری محسوب می‌شود و به هر حال در این نوع فعالیت سود حرف نخست را می‌زند کارشناسان بیمه با تکیه بر اعداد و ارقام اثبات می‌کنند که این نوع بیمه هیچ سودی ندارد.

فاطمه فضل‌الله‌تبار، کارشناس بیمه تکمیلی، در این‌باره گفت: صورت وضعیت سالانه شرکت‌های بیمه‌ای نشان می‌دهد که خسارتی که این نوع بیمه بر دوش شرکت بیمه می‌گذارد خیلی زیاد است، با بررسی صورت هزینه‌هایی که در مدت قرارداد برای درمان بیمه‌شدگان از سوی شرکت بیمه به‌حساب مراکز درمانی واریز شده نشان می‌دهد که این مبلغ 170درصد حق بیمه‌ای است که از بیمه‌شدگان دریافت شده؛ به این ترتیب شرکت‌های بیمه‌ای ضررهای کلانی را در این بخش تحمل می‌کنند.

او توضیح داد: با گذشت 4‌ماه از سال 91شرکت‌های بیمه همچنان باید با تعرفه سال 90قرارداد بیمه تکمیلی درمان ببندند و این خود مشکل این شرکت‌ها را افزایش داده است.بخشی از فعالیت شرکت‌های بیمه ارائه بیمه تکمیلی درمان است که می‌بایست در کنار بیمه اتومبیل، حوادث، عمر، خسارت، مسئولیت و... به فروش برسد، برابر با قوانین بیمه مرکزی هیچ شرکت بیمه‌ای نمی‌تواند بیمه تکمیلی درمان را از فهرست خدماتش حذف کند.

از تعرفه تا زیرمیزی

تعرفه‌‌ بخش درمان از سوی دولت تعیین و به بیمارستان‌های خصوصی و دولتی ابلاغ می‌شود. برخی از بیمارستان‌های خصوصی با مبلغی بیش از تعرفه تعیین شده خدماتشان را به بیماران ارائه می‌دهند که این اختلاف قیمت معمولا در دستمزد پزشک نمود دارد ؛ مثلا ممکن است دستمزد انجام یک عمل سزارین از سوی دولت یک میلیون تومان تعیین شود اما یک پزشک متخصص زنان دستمزدی بیشتر از مقدار تعیین شده از بیمار طلب می‌کند؛ به این ترتیب بیمار ناچار است اختلاف قیمت رسمی و قیمتی که پزشک تعیین می‌کند را خارج از چارچوب اداری نقدی به‌حساب پزشک واریز کند و این مبلغ که در هیچ بخشی از پرونده پزشک و بیمار ثبت نمی‌شود زیرمیزی نام دارد.

کارشناس بیمه تکمیلی شرکت بیمه دانا در این‌باره گفت: وقتی یک شرکت بیمه‌ می‌خواهد با بیمارستان‌ها قرارداد ببندد براساس فهرست قیمتی که دولت تعیین کرده این کار را انجام می‌دهد، اما برخی پزشکان که مبلغی بالاتر از این رقم را طلب می‌کنند معمولا مبلغ را به‌صورت زیرمیزی از مریض دریافت می‌کنند.

فضل‌الله تبار در توضیح هزینه‌های هتلینگ مراکز درمانی افزود: اختلاف قیمت در بخش هتلینگ(اقامت در بیمارستان که شامل پول تخت، غذا، دریافت و تزریق دارو و دیگر خدمات بیمارستانی می‌شود) وجود ندارد یعنی بیمارستان‌ها معمولا برابر با قیمت تعیین شده از سوی دولت برای این بخش صورتحساب صادر می‌کنند پس در این بخش بیماران ناچار به پرداخت پول اضافه نیستند و شرکت‌های بیمه‌ای تمام هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند.

ادامه اختلاف‌ها

شرکــــت‌های بیمه، سازمان نظام‌پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی چهار گروه اصلی تعیین کننده تعرفه و حق بیمه در کشور هستند. این چهار گروه دو به دو با یکدیگر اختلاف نظر دارند و همین موضوع سبب شده تا بیمه تکمیلی درمان به یک اختلاف ادامه‌دار تبدیل شود.

براساس قانون پنجم برنامه توسعه، دولت مکلف بوده است که تا پایان سال 90سازمان بیمه سلامت و به تبع آن شورای‌عالی بیمه سلامت را تشکیل بدهد و مهم‌ترین وظیفه شورا تعیین تعرفه در بخش درمان بوده‌است. کوتاهی دولت در این بخش باعث شده تا شورا تشکیل نشود و همین موضوع باعث اعتراض سازمان نظام پزشکی باشد.

اعضای این سازمان معتقدند که باید شورای‌عالی سلامت تعرفه تعیین کند و دولت پاسخ می‌دهد تا زمانی که این شورا تشکیل نشده شورای‌عالی بیمه وظیفه تعیین تعرفه را بر عهده بگیرد؛ این تصمیم از نظر سازمان نظام پزشکی غیرقانونی است. همین اختلاف سبب شد که سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی افزایش 25درصدی تعرفه‌های بخش درمان را تقاضا کنند و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه گر با این پیشنهاد مخالفت کنند، مخالفت پشت مخالفت سبب شد تا پای بیمه و درمان در کشور لنگ بماند.